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 心房細動は心房が細かく動くと書きますが、実際に心臓手術時に直接心房を見てみると心房が小刻みにうねうねと動くのが見えます。正常時(洞調律時)は心臓の発電所とも言うべき洞房結節から出た興奮が伝播することにより、心房は1分間に60回から100回の頻度で興奮します。そして、その興奮は心房と心室の間の変電所とも言うべき房室結節を介して心室へ伝わっています(図1)。

 

 ところが、心房細動時には1分間に400回から600回の頻度で興奮しています。
 皆さんは手のひらを1分間に60回から100回の頻度で開閉することはできると思いますが、1分間に400回から600回の頻度で開閉してくださいと言われても無理だと思います。
 心房も同様で、正常時の心房は1回の興奮ごとにきちんと全体が一斉に収縮できますが(興奮頻度=全体の収縮頻度)、心房細動時には興奮頻度は全体が一斉に収縮ことはできずに各部分部分で勝手に収縮をしますので小刻みにうねうねと動くことになります(興奮頻度>収縮頻度)。


心房細動の発生機序

 それではどうして1分間に400回から600回の頻度で興奮ができるのでしょうか?
 その理由は主に2つ挙げられます。一つは巣状興奮説と言われるものですが、心房内に正常の発電所(洞結節)に比べて異常に速い頻度(400/分〜600/分)で興奮する病変部位(フォーカスといいます)があり、そこで発生した興奮が心房全体へと伝わっていっているという説です(図2)。

 

 実際、肺できれいになった血液が左心房へ帰ってくる時に通る肺静脈という血管の根元の部分(肺静脈前庭部)にフォーカスがある場合が多いのです。
 もう一つの説は、心房内で興奮がグルグルと旋回するリエントリー性興奮があるために心房全体が異常に速い頻度(400/分〜600/分)で興奮するというリエントリー説です(図3)。

 


心房細動を生じやすい年齢と原因疾患

 一般的に心房細動は40歳頃より発生し始め年令と共に増加し、60歳を超える頃より急激に発生頻度が増加します。65歳では5%に認められ80歳では8%に認められるとされます。若年者でも生じることがありますが、多くは先天性の心臓病(先天奇形)に伴うものや、迷走神経が関係したものであることが多いようです。
 心房細動の原因疾患は、以前はリウマチ性弁膜症が圧倒的に多かったのですが、最近の公衆衛生の向上によりリウマチ熱が激減し弁膜症患者数も減少しました。また心筋梗塞や心筋症などのいわゆる器質的心臓病では心房細動の発生率が多いことが知られていますが、最近の心房細動患者さんでは明らかな器質的心疾患の認められない例が大多数を占めています。
 現在心房細動を生じやすい原因疾患としては高血圧、腎臓病、慢性肺疾患、肥満、睡眠時無呼吸症候群などが認識されています。


心房細動の病型

 心房細動は持続期間によって4つの病型に分けられています。まず全く初めて発作が生じた初発心房細動、発作が始まってから一週間以内に自然停止するものを発作性心房細動と呼び、1週間以上1年間未満のものを持続性心房細動、1年以上持続するものを長期間持続性心房細動と呼んでいます。一週間以内であっても発作の停止に電気ショックや薬物による治療が必要な例は持続性心房細動に分類されます。
 病型と発生の原因の関係ですが、発作性心房細動と持続性心房細動の一部の原因は先ほど述べた巣状興奮によるものとされていますが、持続性心房細動の一部と長期間持続性心房細動の原因はリエントリーではないかと考えられています。発作性心房細動は初期の心房細動と考えて差し支えありませんが、発作性心房細動の患者さんは時間と共に持続性心房細動から長期間持続性心房細動へと移行していきます。
 日本人では抗不整脈剤投与にも関わらず年間5.5%の確率でコンスタントに慢性化し、合計14年間で77%が慢性化したと報告されています(Kato T, et al. Circ J 2004;68:568-572)。持続性になると薬物による治療は徐々に困難となり、持続期間が長くなれば(1年以上)、薬物治療単独で正常のリズム(洞調律)に治すことはほぼ絶望的です。


心房細動の症状

 心房細動の症状には動悸、息切れ、倦怠感、頭がボーッとする感じ、運動能力低下などの軽度のものより始まり、心不全、脳梗塞による麻痺、しびれ等の神経症状などの併発症による重度のものから死亡に至るまでの多彩な症状が発生します。
 心房細動は不規則なリズムで脈が速くなる不整脈ですので、それ自体でドキドキした感じ(動悸)を生じます。時に動悸と関係して胸痛、息切れが生じたり、血圧の低下に伴い立ちくらみが生じたりします。
 長期時間持続する場合や心房細動により心拍が早くなりすぎた場合には持続が短期間であっても心臓の疲労を生じ機能が低下する心不全となります。心不全になると心臓が効率的に全身に血液を回すことができなくなります。川の水車を考えるとよく理解できますが、水車の回転が悪くなると上流に水がたまる一方で、下流の水流が悪くなります。心臓(左心室)に関しては上流は肺で、下流は全身です。すなわち肺に血液がうっ滞し(=息苦しい)、全身では血液が足りない(=体がきつい)ということになります。
 このような機序で息苦しさ、全身倦怠感、運動能力低下が生じます。最大の問題は脳梗塞の発生です。これは大事な問題なので別項目(心房細動によって生じる血栓塞栓症)を作って説明します。




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