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再発をした場合

 アブレーション後には心房細動が再発することがありますが、心房細動の進行具合により再発率が異なります。
 最も再発しにくいのは発作性心房細動で、再発率は20%前後です。特に若い患者さん(65歳以下)、左心房が大きくなっていない患者さん(左心房の前後径が45mm以下)、心房細動の初発発作からあまり時間が経過していない患者さんでは再発率が特に低いようです。

 持続性心房細動では再発率がやや高くなります。一般的には30%前後ですが、他の心臓病(弁膜症、心筋梗塞の既往、心筋症)を併発している場合には(基礎心疾患といいます)再発率は40-50%に増加します。

 長期間持続性心房細動では再発率は50-60%前後ですので、このような患者さんでははじめから最低2度はアブレーションをする気持ちでいたほうが良いと思います。なお、睡眠時無呼吸症候群、高度の肥満、心臓弁膜症、心房細動の初発発作から長期間経過している方(10年以上)、左心房が拡張した患者さんでは再発率がそれぞれ10%ほど増加します。

 心房細動が再発したかどうかの判断は、カテーテルアブレーション後3ヶ月から1年間の経過観察期間に行います。そして、術後3ヶ月以後に心房細動の発作が生じる患者さんは再発と判断します。
 術後からずっと心房細動が持続する患者さんでは3ヶ月経過する前の段階で治療が不成功であったと判断することもあります。
 再発に対する対処は抗不整脈剤で心房細動を抑制していく方法、再アブレーションを行う方法、心房細動の抑制を断念し抗凝固療法のみを行う方法があります。

 再発した場合でも、心房細動の頻度が少なく、持続時間が短く、自覚症状が乏しく患者さんの満足度が高い場合があります。そのような場合にはそのまま経過を観察していくことになりますが、抗凝固療法を中断することはできません。一方、しっかりと直して欲しいというご希望があれば、頻度に関係なく再アブレーションを行うことになります。

 さて、アブレーション後の心房細動の再発のメカニズムはどうなっているのでしょうか?
 図9に再発のメカニズムを示す図を示しますが、その主たる原因は、隔離したはずの肺静脈と左心房間の再伝導です。焼灼部位(やけど)の心筋細胞が時間とともに回復し、肺静脈内の興奮が再び左房へ伝導してしまうのです。この場合、2回目以降のアブレーションで、この再伝導部位(ギャップ)を焼灼し、電気的隔離を完成させます。

 

 また、図10のように肺静脈以外から発生する異常興奮が心房細動の原因になることがあります。発作性心房細動では10〜20%、持続性心房細動ではさらにその頻度が高くなります。上大静脈、心房中隔、左心耳、右房に起源を認めることがあります。2回目以降の治療では、これらの部位を丹念に探し出し、アブレーションを行います。以上のような再アブレーションにより約80%の患者さんは心房細動が治ります。

 

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